Prénom NOM
Adresse complète
Tél : 06.00.00.00.00
Email : adresse@email.zz
Prénom, NOM du destinataire
Adresse complète

Madame, Monsieur,
Ne pouvant être présent(e) lors de l’état des lieux [d’entrée/de sortie], le [date], je soussigné(e) [prénom] [nom] né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance] et demeurant au [adresse complète], donne, par la présente, pouvoir à :
[Madame/ Monsieur – nom, prénom], née à [lieu], le [date], demeurant à [adresse] pour me représenter lors de l’état de lieux concernant le logement sis [adresse], le [date]. A cet effet, cette personne pourra signer pour moi et en mon nom, tout formulaire et/ou document nécessaire à la bonne exécution de cet état des lieux.
Fait à [ville], le [date].

[Signature du mandant précédée de la mention « bon pour pouvoir »]	[Signature du mandataire précédée de la mention « bon pour acceptation »]